Кефалогематома у новорожденных: все поправимо!

Кефалогематома у новорожденных: все поправимо!

Помните то чувство счастья, когда вам в первый раз показали ваш кричащий комочек, спрашивая: «Мамочка! Кто у нас родился?» Тогда, конечно, вы не могли подробно рассмотреть каждую складочку и посчитать все пальчики. Но вот наступило время первого кормления, и вы можете наконец разглядеть свое сокровище. И тут вы обнаруживаете, что на головке у вашего малыша — какое-то образование, мягкое и упругое на ощупь. Это вполне может быть кефалогематома.

Кефалогематома — припухлость на голове; по сути, это кровоизлияние между надкостницей — соединительной тканью, облегающей кость, и плоскими костями черепа. Поверхность кожи над опухолью не изменена, цвет кожи остается прежним, но на ней могут быть видны точечные кровоизлияния. Кефалогематома наблюдается у 0,3-0,5% новорожденных.

Механизм травмы заключается в том, что кожа смещается вместе с надкостницей и происходит разрыв сосудов во время перемещения головки ребенка по родовому каналу вследствие сдавления костей черепа. Кефалогематома может быть спровоцирована практически не применяемыми в настоящее время акушерскими щипцами или вакуум-экстракцией. Из-за того что произошел разрыв сосудов, то есть нарушилась их целостность, в пространстве между надкостницей и костью черепа происходит скопление некоторого количества крови. Кровь в кефалогематоме накапливается не вся сразу в первый же день, а постепенно, так как у новорожденного имеется временный дефицит факторов свертывания крови в первые дни после рождения и кровь не сворачивается сразу. Поэтому опухоль, появившись во время рождения или вскоре после него, продолжает увеличиваться в течение первых 2-3 дней жизни ребенка. Объем кефалогематомы колеблется от 5 до 150 мл крови.

Кефалогематома может располагаться в разных частях головы: чаще всего — на одной или обеих теменных костях, редко — на затылочной и лобной, и еще реже — на височной кости черепа. Кровь в области гематомы долгое время остается жидкой, не сворачивается. Надкостница плотно сращена с костями в области швов, поэтому границы кефалогематомы никогда не выходят за пределы той кости, на которой она находится.

Что происходит с кефалогематомой дальше?

Кефалогематома вначале имеет упругую консистенцию, иногда флюктуирует (то есть при надавливании на само образование можно почувствовать движение, «зыбление» жидкости) и ограничена валиком по своей окружности. Если количество крови в кефалогематоме небольшое, то с 7-10-го дня опухоль начинает уменьшаться в размерах и обычно исчезает на 3-8-й неделе, рассасываясь самостоятельно, без какого-либо вмешательства или лечения. Если кровоизлияние значительное, то рассасывание крови задерживается и может затянуться на месяцы. Кроме того, при очень большой кефалогематоме кровь, находящаяся внутри нее, может всосаться в окружающие ткани и пропитать их. В этом случае в кровоток попадет некоторое количество билирубина (продукта распада гемоглобина в тканях) и у ребенка может развиться желтуха, которая будет длиться дольше, чем физиологическая (транзиторная желтуха новорожденных) и не исчезнет к 10-му дню жизни. В этих случаях надкостница в области кефалогематомы уплотняется, гематома оссифицируется, то есть происходит ее окостенение с последующим разрастанием кости, что приводит к деформации или асимметрии черепа.

Под кефалогематомой иногда обнаруживается перелом кости, через который возможно сообщение с эпидуральной гематомой.

Диагностика кефалогематомы обычно не представляет трудности. Ультразвуковое исследование может помочь в уточнении распространенности кефалогематомы, а также в исключении наличия дефекта кости и мозговой грыжи.

Чем опасна кефалогематома?

К осложнениям кефалогематомы относятся:

• анемия (снижение количества гемоглобина), которая может развиться вследствие значительной потери крови;
• желтуха, развивающаяся при рассасывании кровоизлияния;
• нагноение кефалогематомы;
• оссификация, или обызвествление кефалогематомы.

Асимметрия головы малыша может возникнуть не только при кефалогематоме, но и при родовой опухоли. Такая опухоль представляет собой отек мягких тканей той части тела ребенка, которая первой проходила по родовым путям матери. Чаще всего родовая опухоль образуется на головке малыша. От того, какой частью головки ребенок вставился в родовые пути, зависит, где будет находиться родовая опухоль. Почему образуется родовая опухоль? При вставлении в родовые пути относительно твердые кости черепа малыша прижимаются к тазовым костям матери, при этом нарушается кровообращение: не происходит нормального оттока крови и лимфы по сосудам кожи ребенка. Из-за этого происходит полнокровие, то есть скопление крови в сосудах мягких тканей той части головки ребенка, которая будет первой рождаться. Из-за того что головка плотно прилежит к костям родовых путей матери, оттока крови не происходит. Часто на коже в этом месте могут быть и мелкоточечные кровоизлияния, так называемые петехии. На ощупь родовая опухоль имеет консистенцию теста, она не ограничена по краю костями черепа. Эта отечность обычно исчезает через 1-2 дня самостоятельно, то есть не требует никакого лечения. Также самостоятельно проходят и петехии. Чаще родовая опухоль встречается у детей первородящих матерей, при длительных родах, в частности — при длительном прорезывании головки и/или у крупных детей.

Лечение кефалогематомы

Нужно ли лечить кефалогематому? Если кровоизлияние незначительное, то специального лечения не требуется. Необходимо обеспечить ребенку максимальный покой, при этом стоит избегать укачивания малыша. Также врач может назначить на 3 дня глюконат кальция для укрепления сосудистой стенки и витамин К для уменьшения кровоточивости и повышения свертываемости крови.

Если размеры кефалогематомы слишком велики (8 см и более), то прибегают к ее пункции. Для этого делают прокол стенки кефалогематомы иглой, через которую содержимое изливается. Затем на область кефалогематомы накладывают давящую повязку. После пункции кефалогематомы ребенок нуждается в наблюдении педиатра и детского хирурга.

При нарушении целостности кожных покровов над областью гематомы может произойти ее инфицирование и нагноение. Проявляется это местным повышением температуры кожи над областью гематомы и покраснением кожи. В качестве лечения необходимо оперативное вмешательство — разрез кожи с удалением содержимого — и назначение противовоспалительного лечения (антибиотики, повязки с дезинфицирующими растворами и др. — в зависимости от тяжести состояния ребенка).

Оссифицированная кефалогематома лечится оперативным путем, в ходе которого иссекают ее окостеневшие части; края раны затем ушивают. В дальнейшем ребенок нуждается в наблюдении хирурга и невропатолога до года, а по состоянию нервной системы возможно и более длительное наблюдение.

Что такое кефалогематома?

Кефалогематома является одной из самых распространенных родовых травм. Она представляет собой кровоизлияние, которое располагается между внешней поверхностью покровных костей черепа и надкостницей. Надкостница — это пленка из соединительной ткани, которая окружает кость снаружи.

По данным некоторых авторов кефалогематомы встречаются у 0,4-2,5 % новорожденных детей. Это довольно-таки распространенное явление. Кефалогематомы бывают разных размеров в диаметре и по объему. Часто встречаются плоские кефалогематомы, которые иногда ускользают от внимания врачей.

В подавляющем большинстве случаев кефалогематома располагается над теменной костью, реже — над затылочной. Кефалогематомы лобной или височной костей встречаются крайне редко.

Причины кефалогематомы и факторы риска

Основной причиной образования поднадкостничного кровоизлияния является отслойка надкостницы при движении головы в момент прохождения ее по родовым путям. Реже кефалогематомы образуются при трещинах костей черепа. В редких случаях кефалогематома образуется в связи с нарушением процессов свертывания крови. То есть, сам факт травматизации в этом случае не играет особой роли. Кроме того, проведены исследования, указывающие на связь кефалогематом у недоношенных детей с генерализованной микоплазменной инфекцией.

Ниже перечислены основные факторы риска кефалогематом (обычно бывает совокупность факторов):

• Первые роды;
• Затяжные роды или, напротив, очень быстрые роды;
• Крупный плод, узкий таз;
• Переношенность;
• Неправильное предлежание плода;
• Неправильное вставление головки;
• Аномалии развития плода;
• Акушерские пособия в родах (наложение щипцов, вакуум-экстракция плода);
• Гипоксия (нехватка кислорода) или асфиксия в родах.

Нарушения процессов свертывания крови, в том числе как последствия приема некоторых лекарственных препаратов матерью.

Как поставить диагноз?

Сразу после родов кефалогематома определяется редко, но иногда врач может предположить ее формирование. Дело в том, что ткани предлежащей части у новорожденных (в данном случае — головы) после родов часто отечные. Это состояние называется — родовая опухоль. После того, как родовая опухоль спадет (а обычно это происходит в течение первых суток жизни), кефалогематома становится заметной. В первые дни после рождения кефалогематома может несколько увеличиваться в размерах.

Определяется кефалогематома в качестве опухолевидного образования над одной или реже двумя-тремя костями черепа. Обычно в процесс вовлекаются теменные кости, но иногда и затылочная кость. Консистенция кефалогематомы — упругая. Она не выходит за границы пораженной кости. Если есть кефалогематомы двух костей, то вместе они не сливаются, а определяются как отдельные образования. При ощупывании кефалогематомы определяется флюктуация (ощущение под пальцами жидкого содержимого образования).

Кефалогематома не пульсирует, не болит. Хотя может определяться беспокойство ребенка при пальпации головы. Это связано с тем, что нередко над областью кефалогематомы определяется кровоизлияние в кожу головы (попросту, синяк), и в этом месте может быть болезненность. Особенно часто синяк над кефалогематомой остается после использования вакуум-экстракции в родах.

Осложнения и последствия после кефалогематомы

• Желтуха

Это то последствие кефалогематомы и других кровоизлияний у новорожденных, которое обычно наблюдают уже в роддоме. Эритроциты из крови, излившейся под надкостницу, начинают разрушаться. В результате этого процесса образуется билирубин. Он-то и становится виновником желтухи. Желтуха может быть разной степени выраженности. Желтуха с очень высоким уровнем билирубина опасна для здоровья ребенка своими неврологическими последствиями. Поэтому за уровнем желтухи в родильном доме и после выписки тщательно наблюдают врачи. Лечится желтуха путем назначения ребенку фототерапии. Хотя желтуха у детей с кефалогематомами бывает не всегда: некоторые дети остаются абсолютно розовыми.

• Анемия

Это последствие объясняется кровопотерей, ведь ребенок теряет от 5 до 150 мл крови. Чем больше объем кефалогематомы, тем сильнее может снизиться гемоглобин и уровень эритроцитов. В большинстве случаев, лечения эта анемия не требует. Организм ребенка в ответ на кровопотерю начинает усиленно вырабатывать новые эритроциты, и анемия постепенно компенсируется.

• Нагноение

Это осложнение обусловлено попаданием инфекции под накостницу и развитием воспалительного процесса. Требует хирургического лечения.

• Кальцификация

Кальцификация или оссификация кефалогематомы приводит к деформации кости. Лечение данного осложнения — оперативное.

• Истончение подлежащей костной пластинки

Обычно возникает после больших кефалогематом, которые не были вовремя пунктированы.

Могут ли после кефалогематомы у ребенка оставаться неврологические последствия различной степени тяжести? Сама по себе кефалогематома практически никогда не является причиной неврологических расстройств. Но помимо кефалогематомы у ребенка могут быть другие родовые травмы. Некоторые из них не всегда вовремя распознаются. Например, травматизация шейного отдела спинного мозга. Как раз эти травмы могут послужить причиной неблагоприятных отдаленных последствий со стороны нервной системы.

Дополнительные исследования у ребенка

У детей с кефалогематомами в родильном доме исследуют показатели общего анализа крови, уровень билирубина, в некоторых случаях показатели свертывающей системы крови.

Из инструментальных методов исследования целесообразно проведение нейросонографии (НСГ). Это ультразвуковое исследование головного мозга (УЗИ). При осмотре головного мозга с помощью НСГ можно увидеть другие последствия травматичных родов и гипоксии. Некоторые врачи ультразвуковой диагностики осматривают область кефалогематомы через водный болюс. Для этого используют медицинскую перчатку, заполненную водой. Ее укладывают на область кефалогематомы, сверху устанавливают датчик УЗИ. Водный болюс позволяет хорошо осмотреть кость под кефалогематомой — нет ли на ней трещин.

Другим способом, с помощью которого можно оценить целостность кости под кефалогематомой — является рентгенологическое исследование. Рекомендуется его проводить детям с размерами кефалогематом более 6 см.

Компьютерная томография рутинно (во всех ситуациях) не используется. Может быть проведена в сложных случаях, когда есть риск, что помимо кефалогематомы есть какие-либо другие внутричерепные кровоизлияния.

В каждом родильном доме приняты свои протоколы ведения детей с кефалогематомами, они могут несколько отличаться в зависимости от оснащения родильного дома и возможностей его лаборатории.

Методы лечения

Кефалогематомы небольшого размера (примерно до 6 см в диаметре) обычно не трогают, они рассасываются самостоятельно к возрасту 1,5-2 месяцев жизни. Требуется наблюдение за ребенком, контроль за желтухой и ее лечение при необходимости. Иногда показано внутримышечное введение синтетического аналога витамина К (викасол).

В первые-вторые сутки после родов у некоторых детей отмечается болевой синдром, обусловленный травматичными родами. Для таких детей устанавливается лечебно-охранительный режим. При необходимости назначаются обезболивающие препараты (обычно парацетамол в ректальных свечах).

Линейные трещины черепа не требуют специфического лечения.

Пункция кефалогематомы

Кефалогематомы большого размера (больше 6-8 см) нужно пунктировать. Проводится пункция кефалогематомы обычно не раньше 5 суток. Для этого необходим шприц со стерильной иглой. Кожа над кефалогематомой обрабатывается раствором антисептика. Некоторые врачи используют местные обезболивающие препараты, которые наносятся на кожу. Затем делается прокол иглой мягких тканей головы до тех пор, пока кончик иглы не попадет под надкостницу. После этого кровь высасывается с помощью шприца. По окончании процедуры на голову надевается плотный чепчик или же накладывается давящая повязка. Снимают повязку на следующий день после пункции кефалогематомы.

В редких случаях требуется повторное пунктирование образования.

Ребенок с небольшой кефалогематомой или же после ее пунктирования может быть выписан домой при его хорошем состоянии. Детей с несколькими кефалогематомами и/или другими сопутствующими родовыми травмами иногда переводят в отделение патологии новорожденных для уточнения диагноза и лечения.